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【摘 要】目的 通过对1例新生儿性别识别错误事件的分析，介绍在根本原因分析法（RCA）基础上的RCA2在新生儿娩出后转妇产科或者新生儿室的应用。方法 运用根本原因分析法回顾性分析邻水县人民医院1例新生儿性别识别错误事件。结果 通过分析找出事件发生的末端原因，并根据“5问法”找出根本原因，制订新生儿交接制度、流程并落实，优化妇产科紧急人力资源调配方案，进行新生儿查对方式的培训及考核等整改措施，并对整改效果进行评价。（剩余3894字）
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RCA2应用于1例新生儿性别识别错误案例的分享
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